Hendelsen skjedde i november 2020. «Det ble forsøkt gjenoppliving frem til legevaktslege kom. Legen avsluttet forsøk på gjenopplivning. Legevaktslegen konkluderte med at pasienten trolig hadde fått et illebefinnende, og at hun kan ha hatt behov for noe å holde seg fast i», skriver Statsforvalteren.
Nå er konklusjonen i tilsynssaken klar, og Statsforvalteren mener Lier kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven på to punkter:
- De nærmeste pårørende fikk ikke tilstrekkelig informasjon om skadene pasienten ble påført etter den aktuelle hendelsen.
- Et skap veltet på rehabiliteringsavdelingen på Fosshagen ressurssenter i juni 2019 uten at det ble gjennomført tiltak for å forhindre at lignende kunne skje igjen. Statsforvalteren har kommet til at manglende gjennomføring av tiltak for å feste skap på Fosshagen ressurssenter er brudd på plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.
- Vi beklager at pårørende ikke fikk tilstrekkelig informasjon om skadene pasienten var påført. Vi har jobbet med våre rutiner for å sikre at vi i fremtiden gir tilstrekkelig informasjon på en god måte i alle situasjoner. Vi beklager også at det var skap på beboerrom som ikke var forsvarlig festet, sier Hanne Stubberud, kommunalsjef for helse, omsorg og velferd i Lier kommune.
Statsforvalteren forutsetter at virksomheten merker seg vurderinger og innretter sin virksomhet i henhold til denne i fremtiden. I brevet til Lier kommune står det også: «Vi merker oss at kommunen ser svært alvorlig på saken og det ble iverksatt tiltak med festing av alle skap samme dag som den nye hendelsen fant sted». Saken anses med dette avsluttet.
Innen helse, omsorg og velferd i Lier kommune har det gjennom mange år vært høyt fokus på avvik og avviksregistering, men vi ser at dette sviktet i forbindelse med en hendelse med et veltet skap i juni 2019. Det er svært alvorlig at det ikke ble sørget for dokumentasjon eller tiltak knyttet til denne hendelsen. Det jobbes systematisk med opplæring og holdningsskapende arbeid blant ansatte for at det skal være lav terskel for å melde avvik.
Vi har også startet med implementering av et systematisk arbeid kalt «Det grønne korset». Her skal alle ansatte trekkes mer aktivt inn i arbeidet med avvik og tiltak rundt meldte avvik.
Det er også innført nytt avvikssystem i kommunen som vi håper skal gjøre det enklere for ansatte å melde fra om avvik. På Fosshagen er det iverksatt flere tiltak for å sikre bedre og en mer åpen dialog med pårørende.